Le robot chirurgical arrivé à Sète en octobre écourte le séjour après une ablation de la vessie ou de la prostate, sans avoir encore battu la cœlioscopie

« C’est le chirurgien qui opère avec le robot, et pas le robot qui opère à sa place », prévient un urologue des hôpitaux du bassin de Thau, à Sète, interrogé par France 3 Occitanie. Assis à une console, il pilote des bras articulés qui entrent dans le ventre par de petites incisions, guidé par une caméra en trois dimensions. L’Assurance maladie le résume ainsi : une instrumentation qui prolonge la main du chirurgien, comme les pinces de la cœlioscopie, la chirurgie « par petits trous » [1].

La promesse est partout la même : « moins de pertes sanguines, des incisions plus petites, moins de douleurs et une meilleure récupération avec moins de temps passé à l’hôpital », énumère le chirurgien sétois. Tout dépend pourtant de la comparaison. Face à une grande incision, la chirurgie ouverte, les essais confirment plusieurs de ces gains. Face à la cœlioscopie classique, déjà peu invasive, l’avantage reste à démontrer.

Chirurgie robotique de la prostate : 1,7 jour d’hôpital en moins, mais les mêmes suites urinaires

L’ablation de la prostate pour un cancer localisé est l’opération phare du robot : près de 45 % étaient robot-assistées en France, selon l’Assurance maladie en 2019 [1]. La Haute Autorité de santé (HAS), qui l’a évaluée en 2016, retient des pertes sanguines nettement plus faibles qu’en chirurgie ouverte et aucun surrisque d’effet indésirable grave, mais aucun argument de supériorité face à la cœlioscopie [2].

Le principal essai randomisé contre la chirurgie ouverte, mené à Brisbane, en Australie, auprès de 308 hommes, chiffre l’écart : environ 440 mL de sang perdu en moyenne avec le robot contre 1 340 mL, trois fois moins [3]. La revue Cochrane qui l’analyse compte 1,7 jour d’hospitalisation en moins et environ 7 transfusions évitées pour 100 opérés (calcul de la rédaction) [4]. La douleur baisse d’un point le lendemain, un écart jugé « possiblement sans importance », et plus du tout à 12 semaines.

Ce qui inquiète le plus les hommes ne bouge pas : la qualité de vie urinaire et sexuelle est la même avec ou sans robot [4]. Fuites urinaires et troubles de l’érection, « susceptibles d’être durables », suivent l’ablation quelle que soit la technique, rappelle la HAS [2]. Les auteurs de l’essai australien invitent les patients à choisir un chirurgien expérimenté en qui ils ont confiance, plutôt qu’une technique [3].

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Vessie : 2 jours de plus hors de l’hôpital et trois fois moins de complications de cicatrice

Le gain le plus net vient d’un essai britannique publié en 2022 dans le JAMA. Baptisé iROC, il a tiré au sort 317 patients opérés d’un cancer de la vessie, avec ablation complète de l’organe : robot, avec reconstruction des voies urinaires à l’intérieur du corps, ou chirurgie ouverte [5].

Dans les 90 jours suivants, les opérés du robot ont passé 2 jours de plus vivants et hors de l’hôpital, 82 contre 80 en médiane. Rapporté à 100 opérés, on compte 6 complications de cicatrice contre 16, et 2 caillots sanguins, phlébite ou embolie, contre 8 (calcul de la rédaction) [5]. Leur qualité de vie était meilleure à 5 semaines ; l’écart s’efface après 12 semaines, et le risque de récidive du cancer est le même. Un essai américain, RAZOR, avait déjà trouvé la même survie sans progression du cancer à 2 ans, 72 % dans les deux groupes [6].

Face à la cœlioscopie, le robot n’a pas fait la preuve d’un avantage

Beaucoup d’interventions se font déjà par petits trous sans robot. Là, les essais ne trouvent pas d’écart net :

• Rectum : sur 471 patients opérés d’un cancer, le passage forcé en chirurgie ouverte concerne 8,1 % des opérés avec le robot et 12,2 % en cœlioscopie, un écart non significatif ; complications et troubles urinaires ou sexuels sont comparables [7].
• Hernie de la paroi du ventre : même nombre de jours d’hôpital, mais 141 minutes au bloc contre 77 et un coût supérieur de 21 % [8].
• Utérus, pour une maladie non cancéreuse : la HAS juge en 2021 les données trop incertaines pour dire si le robot fait mieux, aussi bien ou moins bien que la cœlioscopie, sans signal de surrisque grave [9].

L’Assurance maladie en tirait la leçon dès 2019 : l’assistance robotique « n’apporte pas de bénéfice démontré en termes de qualité et de sécurité des soins pour le patient », même si ses bénéfices pour le chirurgien, vision et gestes plus précis, sont « indéniables » [1].

Le patient de Sète qui raconte à France 3 avoir « marché dès le lendemain » a été opéré du genou, avec un autre type de robot, dédié à l’orthopédie : il guide la pose d’une prothèse. Les essais cités ici portent sur la chirurgie des organes.

Pas de tarif « robot » : votre reste à charge vient des dépassements d’honoraires

La robot-assistance ne fait l’objet d’aucune reconnaissance dans les tarifs, hospitaliers ou libéraux, relevait l’Assurance maladie : son surcoût, de l’ordre de 2 millions d’euros à l’achat et 150 000 euros d’entretien par an, reste à la charge de l’établissement [1]. Aux Hospices civils de Lyon, les instruments propres au robot coûtent en moyenne de 1 207 à 3 189 euros par intervention, pour un séjour payé au tarif habituel [10]. À Sète, la directrice défend auprès de France 3 un accès au robot « pour tous et sans dépassement d’honoraires ».

La facture du patient dépend donc du chirurgien. À l’hôpital Cochin (AP-HP), l’affiche d’un gynécologue exerçant en secteur libéral annonce 1 500 euros d’honoraires pour une hystérectomie par chirurgie robotique, pour une base de remboursement de 299,08 euros, soit cinq fois la base [11]. Ce praticien n’adhère pas à l’OPTAM, l’option qui modère les dépassements.

Or une mutuelle « responsable » ne rembourse le dépassement d’un médecin non adhérent qu’à 100 % de la base au plus, et 20 points de moins que pour un adhérent [12]. Dans cet exemple, au moins 902 euros restent à payer, même avec la meilleure garantie, et 962 euros avec un contrat à 200 % (calcul de la rédaction). S’y ajoutent le forfait hospitalier, 23 euros par jour, sortie comprise [13], et une participation de 32 euros par séjour pour un acte d’au moins 120 euros [14], payés par la mutuelle si le contrat le prévoit.

Le médecin doit vous informer par écrit dès 70 euros de dépassement, et aucun dépassement ne peut être facturé aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire [11].

Avant l’opération, quatre questions à poser au chirurgien

La HAS demande que le choix de la technique se fasse à deux, après une information « claire et loyale » sur les incertitudes qui entourent la valeur ajoutée du robot [2]. Elle rappelle que le résultat dépend du choix du bon patient et de l’expérience du chirurgien et de son équipe [9].

1. Le robot, comparé à quoi ? Chirurgie ouverte ou cœlioscopie : les gains mesurés ne sont pas les mêmes.
2. Combien d’opérations de ce type l’équipe réalise-t-elle chaque année avec le robot ?
3. Quels honoraires ? Demander le devis écrit, la base de remboursement et le statut OPTAM du chirurgien comme de l’anesthésiste.
4. Que couvre la mutuelle ? Vérifier le taux prévu pour les médecins adhérents et non adhérents, et le forfait hospitalier.

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Les études réclamées par la HAS dès 2016, comparatives et avec un suivi à long terme, supposaient de savoir qui est opéré avec un robot : l’Assurance maladie n’a créé qu’en juillet 2019 le code qui permet de le repérer dans les données des hôpitaux [1] [2].